La Sociedad Internacional de Nutrición Deportiva (ISSN) es una precursora en el movimiento de ofrecer información nutricional fiable para los profesionales del deporte y el fitness. En virtud de su condecorado personal académico y su revista de investigación (JISSN), la ISSN se encuentra en una posición justificada para considerarla una de las mayores autoridades del mundo en cuanto a la nutrición deportiva. Por lo tanto, cuando se posicionan en un tema de manera rotunda, esto se considera una evidencia sólida, y no se toma a la ligera. Por ejemplo, junto con otras revisiones literarias, cito regularmente su posición en cuanto al requerimiento de proteína en atletas [1]. Sin embargo, normalmente combino esto con la práctica personal, que no siempre está respaldada por la investigación. Es importante tener el ojo puesto tanto en la investigación como en las “trincheras”, ya que el conocimiento de campo puede llevar años y a veces décadas para verse reflejado en una publicación académica.

Está claro que el foco de su última declaración es el efecto de la frecuencia de comidas en la composición corporal. Desde el principio, los autores ilustran la importancia de esta tema citando la epidemia de obesidad en los Estados Unidos. Siguiendo esta pauta como tal, esto implica que la pérdida de peso/grasa es la preocupación más urgente de esta declaración, más que otros aspectos como el aumento muscular o el rendimiento deportivo. Este enfoque se justifica, dando la prevalencia de obesidad en los países industrializados, no sólo en los Estados Unidos. Esta justificación también se ve reforzada por las innumerables complicaciones de salud que acompañan un estado crónico de exceso de grasa corporal. La siguiente pregunta es: ¿Qué tan bien apoya la ISSN sus afirmaciones sobre la frecuencia alimentaria con ese fin?Os animo a dejar abierta la posición de la ISSN mientras leéis esta crítica sobre la evidencia utilizada para apoyar sus demandas. El texto completo es de libre acceso, consulta la lista de referencia[2].

PESO CORPORAL Y COMPOSICIÓN CORPORAL

Los autores comienzan la sección que tiene este título discutiendo los estudios no controlados/observacionales, incluyendo referencias en animales. Podemos, de manera segura, saltarnos eso, ya que las amenazas de su validez son numerosas y obvias. Después, pasaron a debatir sobre los estudios experimentales en humanos. En general, señalaron correctamente, que la evidencia en esa área no indica la superioridad de la teoría de incrementar la frecuencia de comidas en la perdida de peso. Un detalle interesante e importante es el punto donde los autores señalaron que la minoría de estudios que mostraban mejoras como resultado de incrementar la frecuencia de comidas, ocurría en sujetos atléticos, mientras que en los sujetos con sobrepeso/obesos eso no fue examinado. Fueron aportados tres estudios para apoyar esto, los cuales discutiremos en breve.

En primer lugar está el de “Benardot y otros”, que comparó los efectos 3 “snacks” entre horas de 250 kcal con un placebo sin calorías [3]. Un aumento significativo en la potencia anaeróbica y la masa magra fue observada en el grupo del “snack”, sin tales mejoras en el grupo placebo. Obviamente, es imposible atribuirle el mejor resultado al mayor aumento de comidas ya que esto fue acompañado de una ingesta calórica total superior. El siguiente estudio citado es de“Deutz y otros” el cual fue una comparación no controlada de los efectos aislados de diferentes frecuencias de comidas [4]. Este estudio se limitó meramente a correlaciones entre la composición corporal y en los resultados de un “recordatorio 24 horas” de las variables de actividad física y dieta. El último estudio fue el de “Lwao y otros”, quien encontró que los boxeadores que consumían 6 comidas al día perdían menos masa magra y mostraban menores medidas moleculares de catabolismo muscular que otros que consumían 2 comidas por día haciendo la misma dieta [5].

De los tres estudios mencionados anteriormente, uno fue correlacional. De esos dos estudios que demostraron una relación causal, solo uno de ellos (estudio de boxeadores) igualó de la misma manera las ingestas de cada grupo. Sin embargo, sus efectos de diseño comprometen su relevancia. Aparte de los fallos comunes de los estudios en ambos lados de la “valla” (corta duración, métodos de evaluación suministrados, pequeño tamaño de la muestra), la ingesta total energética de 1.200 kcal fue artificialmente comparada con lo que esta población realizaría a largo plazo. También es importante tener en cuenta que el consumo de proteínas, el 20% de kcal totales, ascendió a unos insignificantes 60gr/día. Esto se tradujo en un poco menos de 1gr/kg. Para ilustrar esta inadecuada dosis, el estudio reciente de “Mettler y otros”muestra que una ingesta tan alta como 2,3gr/kg en una ingesta calórica promedio de 2022 kcal todavía no era suficiente para prevenir completamente la pérdida de masa magra en atletas bajo condiciones hipocalóricas [6].

Por lo tanto, la afirmación de la ISSN de que el incremento de la frecuencia alimentaria en poblaciones atléticas puede mejorar la composición corporal está basada en un único estudio con una aplicación cuestionable.

FALTA DE INVESTIGACIÓN SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL

Además de la limitación antes comentada, los autores no mencionaron la investigación que va en contra de la afirmación “Curiosamente, cuando las mejoras en la composición corporal se presentan como resultado de incrementar la frecuencia alimentaria, la población estudiada eran grupos de personas atléticas”. Poniendo sobre la mesa el tema de las pérdidas comparativas de masa magra, se abre una caja de pandora que no apoya lo que dice la ISSN. Un estudio reciente de Farady concluyó que, aunque la restricción caloría diaria (DCR) y la restricción calórica intermitente(ICR) tienen efectos similares en la reducción total de peso corporal, la ICR fue más eficaz para conservar la masa magra[7]. Los resultados de 11 estudios con DCR y 7 estudios con ICR fueron claramente establecidos. Aquí hay un par de estadísticas clave que contribuyeron a la conclusión de Faraday:

Añadiendo más pruebas en la critica sobre la posición de la ISSN, hay dos estudios más que muestran efectos superiores en el estado de la masa magra mediante una baja frecuencia de comidas. Un ensayo de 8 semanas realizado por “Stote y otros” encontró que el grupo que consumió una comida por día ganó masa magra y perdió grasa, mientras el grupo que consumió 3 comidas por días no mostró mejoras en la composición corporal [8]. Cabe señalar que del mismo modo que el estudio de “Lwao y otros”, los resultados del de “Stote y otros” son limitados por el uso de BIA para evaluar la composición corporal. También “Oyvind y otros” comparó los efectos de 12 semanas comiendo 3 comidas diarias vs 6 comidas diarias en sujetos que seguían un programa de entrenamiento de resistencia., y el grupo de “baja-frecuencia” ganó una significativa mayor masa magra [9].

En conjunto, este grupo de estudios rebate la afirmación de la ISSN de que hay efectos superiores observados en la composición corporal sólo en sujetos atléticos con mayor frecuencia alimentaria.

MARCADORES SANGUÍNEOS DE SALUD

Como introducción obligaría, los autores comienzan la sección del título de arriba discutiendo estudios no controlados/observacionales. Una vez más, no hay necesidad de vadear acerca de esto, dada la disponibilidad de estudios controlados. La primera intervención controlada que se debatió fue la de “Stote y otros”, donde la presión arterial y el colesterol total (tanto HDL como LDL) fue superior en el grupo que consumía 1 comida/día comparado con el que consumía 3 comidas/día [8]. Sin embargo, el estudio “Stote y otros” señaló que la diferencia en la presión arterial podía haberse debido a las diferencias en el ritmo circadiano, ya que en “el grupo de 1 comida” se midió al final de la tarde, y en “el grupo de 3 comidas” se midió por la mañana temprano. No se hicieron más especulaciones sobre qué podría haber causado el incremento del colesterol en “el grupo de 1 comida”.

Otra preocupación de la ISSN fue el potencial efecto adverso en la homeostasis de la glucosa con baja frecuencia de comidas. Apoyando esto, citaron el trabajo publicado en los años 60. También citaron la labor posterior realzada en la misma dirección pero con resultados contrarios. En particular, debatieron el estudio de “Jenkins y otros”, el cual comparaba 3 vs 17 comidas por día y que no encontró diferencias en los niveles medios de glucosa en sangre [10]. Aunque no encontró mejoras en los niveles de glucosa en sangre, la ISSN se aprovechó de los beneficios (no realistas) en la alta frecuencia alimentaria sobre la mejora de los niveles de insulina y perfil lipídico en sangre. Aunque los datos en este área son erróneos, la ISSN recomienda incrementar la frecuencia alimentaria con el objetivo de mejorar los marcadores de salud.

FALTA DE INVESTIGACIÓN EN EL CONTROL DE LA GLUCOSA

Un ensayo de 8 semanas realizado por “Carlson y otros” encontró que los sujetos que consumían 3 comidas en vez de 1 por día tenían resultados más favorables en el test oral de tolerancia a la glucosa(OGTT) [11]. Sin embargo, los autores de este estudio reconocieron que esto pudo haber sido debido a un consumo mucho mayor de alimentos en el momento próximo a la prueba OGTT en el grupo de “1 sola comida”. El test era a primera hora de la mañana, y el grupo de “1 sola comida” consumió toda su ingesta diaria en una ventana de 4 horas antes de irse a la cama.

Un estudio muy reciente se añade a la evidencia contraria sobre esta idea, pero es probable que no estuviera disponible en el momento en que fue escrita la declaración de posición de la ISSN. El estudio de “Holmstrup y otros” encontró que los niveles de glucosa se mantuvieron elevados durante todo el día con una frecuencia de 6 comidas comparada con una de 3, y no se observaron diferencias en los niveles de insulina[12]. La clave fundamental que le da mayor rigor y potencia a este estudio frente a sus predecesores, es que se utilizó un muestreo frecuente para hacer el seguimiento de los niveles de insulina y glucosa en sangre, además del uso de sujetos saludables/no-obesos con una tolerancia a la glucosa normal. Estos aspectos hacen este estudio más relevante para poblaciones activas y atléticas, a quiénes se supone que se dirige la ISSN en primera instancia. Otro estudio también publicado recientemente que refuerza mi posición fue el de “Harvie y otros”, quien encontró que la restricción energética intermitente fue tan eficaz como la restricción energética continua para disminuir el peso corporal y el aumento de la sensibilidad a la insulina [13].

En resumen, debido a la inconsistencia de los datos, parece que el aumento de la frecuencia alimentaria con el propósito de mejorar los biomarcadores relacionados con la salud es una recomendación prematura.

METABOLISMO

Los aspectos del metabolismo discutidos en esta sección son los relacionados con la termogénesis inducida por la dieta (DIT – también llamado el efecto térmico de los alimentos), la tasa metabólica basal, y el metabolismo de las proteínas. En cuanto al DIT, las diferencias variando la distribución de las comidas son insignificantes según varios estudios. La misma falta de diferencia fue observada también en otros estudios, incluidos los que utilizaban técnicas rigurosamente controladas como cámaras metabólicas para medir la tasa metabólica en reposo y el gasto total energético. Estos datos sirven además para invalidar el ya decante cliché de “avivar el fuego metabólico” con pequeñas comidas frecuentemente.

La discusión sobre el metabolismo proteico implicaba principalmente los efectos de la frecuencia alimentaria en la retención de nitrógeno. La ISSN informa correctamente que la mayoría de estudios analizados sobre este tema utilizan el estado del nitrógeno como sustituto del estado de proteína del músculo, lo cual no siempre es fiable. La técnica que mide el balance de nitrógeno, lo hace midiendo todo el flujo de nitrógeno del cuerpo(sistémico), en lugar de medir directamente el recambio proteico en el musculo esquelético. Aunque el método de balance de nitrógeno tiene una aplicación limitada, proporciona pistas e hipótesis que demostrar con métodos mas directos y rigurosos. La literatura sobre la frecuencia de las comidas y la retención de nitrógeno fue revisada, y la mayor parte de los datos no mostraron diferencias a pesar de que la frecuencia en las comidas pudiera ir de una a seis al día.

El debate de los efectos en el metabolismo proteico se inició citando el trabajo de “Garrow y otros”, que vio menor pérdida de nitrógeno en sujetos obesos durante condiciones hipocalóricas consumiendo 5 comidas/día, en comparación con 1 comida/día, además de un mantenimiento de masa magra más pronunciado en el tratamiento más alto de proteína [14].Sin embargo, la extrapolación de esta investigación al escenario del mundo real en poblaciones atléticas y no sedentarias es altamente cuestionable. La energía total de las dietas fue de 800 kcal, y los niveles de proteína analizados oscilaron entre el 10-15% de las calorías totales, que son 20-30 gr/día. Esta cantidad representa una décima parte de la proteína que normalmente consumen los atletas adultos de sexo masculino. Las limitaciones del diseño del estudio son obvias.

Luego, los autores prosiguieron por una pendiente resbaladiza al discutir el beneficio potencial en la síntesis de proteína muscular(MPS) en función de la cantidad de comidas. En estudios agudos (a corto plazo o de efecto-inmediato) sobre personas de peso promedio, la dosis de proteína que alcanza un máximo de MPS es más o menos 20-30gr de proteína de alta calidad, o alrededor de 10-15gr de aminoácidos esenciales (EAA). Ante esto, los autores dan un paso lógico al suponer que cuantas más veces se eleve la MPS, mayores serán las tasas de ganancia muscular. Para apoyar esta idea, citan la investigación hecha en roedores por “Wilson y otros”[15] y la investigación a corto plazo hecha en humanos por “Paddon-Jones y otros” [16]. Comentaré sobre este último estudio ya que los datos en roedores pierden relevancia cuando hay datos en humanos disponibles para examinar.

En “Paddon Jones y otros” se encontró que el MPS fue mayor cuando se consumió un suplemento líquido de EAA+carbohidratos entre medio de tres comidas sólidas de tamaño regular[16]. Por su resultado, este estudio se suele citar tanto para apoyar el incremento de consumo de proteína como para establecer los beneficios de la dosificación de EAA entre comidas. El problema es que el grupo que recibió el suplemento entre comidas terminó con 45gr de EAA + 90gr de carbohidratos más que el grupo de control al final del periodo de prueba de 16 horas. Este desequilibrio del tratamiento tanto en el total de calorías como de macronutrientes se ve agravado por la baja ingesta proteica de uno de los grupos, con un promedio de 23 gr de proteína por comida, y un total de 64 gramos por día. El consumo añadido del otro grupo experimental elevó la ingesta de proteínas a 109gr. Por lo tanto, no solo no había el elemento confuso de macronutrientes desigualados entre los grupos, sino que fue esencialmente una comparación entre una insuficiencia en la ingesta de proteína vs una ingesta casi adecuada de la misma.

Después de examinar la literatura sobre el metabolismo proteico/retención de nitrógeno, el ISSN concluyó que, “…parece que el contenido de proteína proporcionada en cada comida puede ser más importante que la frecuencia de las comidas ingeridas, en particular durante ingestas hipoenergéticas.” Sin embargo, esta afirmación se basa colectivamente en el estudio de Garrow con 20-30gr de proteína/día, el estudio de roedores de Wilson y el estudio de Paddon-Jones, cuyas limitaciones de todos ya he criticado. Sin embargo, la ISSN hizo redimir el punto de que el aumento en la frecuencia de comidas no parece incrementar la tasa metabólica. Por su honor,reconocieron repetidamente que falta investigación sobre el efecto de la frecuencia de las comidas en varios aspectos del metabolismo para personas físicamente activas y atletas.

FALTA DE INVESTIGACIÓN SOBRE LOS MARCADORES DEL METABOLISMO PROTEICO.

Falta mencionar en esta sección cualquiera de los recientes trabajos de “Soeters y otros”, en el que no se veía diferencias en la glucosa, los lípidos y el metabolismo proteico entre un tratamiento de ayuno intermitente (con ciclos de 20 horas de ayuno) y una dieta estándar [17]. Del mismo modo, el estudio de “Amal y otros” no vio diferencias significantes en la composición corporal y la retención de nitrógeno entre sujetos que consumieron la mayoría de sus calorías diarias en 1 comida frente a 4 comidas repartidas uniformemente durante todo el día [18]. En sujetos mayores, el mismo equipo de investigación encontró una mejor retención de nitrógeno con la ingesta de la mayor parte de las calorías en 1 comida en vez de 4 [19].

Aunque la ISSN no esté de acuerdo con ello, hay algo oculto que no ha dicho en su afirmación de que el aumento en la frecuencia de la dosis de proteína en el umbral conocido para optimizar la MPS (20-30gr de proteína o 10-15gr de EAA) optimizaría la tasa neta de ganancia muscular. Si esto fuera cierto, entonces se perdería más músculo en los tratamientos con baja frecuencia en la dosis de proteína. Y también al contrario, con el tiempo se verían mayores ganancias con tratamientos de mayor frecuencia. La mayoría de la investigación realizada hasta ahora simplemente no apoya ni uno de todos estos fenómenos. [7-9, 17-19, 21, 22].

HAMBRE Y SACIEDAD

Esta sección comienza discutiendo los efectos a corto plazo (en días) de la frecuencia alimentaria con el hambre y la saciedad. Este diseño incluyó la precarga de varias distribuciones de comida y la medición posterior de una ingesta “a voluntad propia”. Por unanimidad, la precarga en la alta frecuencia de comidas resultó en un mejor control del apetito, evidenciado por menores ingestas posteriores. Además, un estudio realizado por “Smeets y otros” encontró mayores calificaciones de saciedad durante un periodo de 24 horas en personas que consumieron 3 comidas en vez de 2 [20].

La pregunta importante es si persisten los efectos de saciedad en la alta frecuencia alimentaria más allá de un solo día. La ISSN solo menciona dos estudios, y resulta que tienen conclusiones contradictorias. El ensayo de 8 semanas de “Stote y otros” reportó mayores niveles de hambre en sujetos que consumían 1 comida vs 3 comidas por día [8]. Pero un ensayo más reciente de “ Cameron y otros” comparó 6 comidas/día (técnicamente 3 comidas+3 snacks) frente 3 comidas/día y no encontró diferencias significativas en las sensaciones de apetito [21]. Adicionalmente, no hubo tendencias que sugieran un efecto significante del incremento del número de comidas en los niveles de los péptidos reguladores del apetito, la ghrelina y el péptido YY(PPY). Como se ve constantemente en otras investigaciones, tampoco hubo diferencias en la disminución del peso corporal o el cambio de la composición corporal. Curiosamente, a pesar de los resultados contradictorios de estos dos ensayos, la ISSN concluyó que un incremento en la frecuencia de comidas es probable que disminuya el hambre y el control de la ingesta en comidas posteriores. Pero, como vemos, los datos más recientes continúan desafiando esta idea.

FALTA INVESTIGACIÓN A LARGO PLAZO SOBRE EL HAMBRE Y LA SACIEDAD.

Un importante estudio no se encuentra en la revisión de la ISSN. Para ser justos, es probable que tampoco estuviera disponible en el momento en que fue escrita dicha revisión. El estudio de “Leidy y otros” comparó el consumo de niveles variados de proteína a través de 3 o 6 comidas al día [22]. Como era de esperar, el nivel más alto de proteína(25% vs 14%) resultó en una mayor saciedad. Curiosamente, la frecuencia alta de comida no tuvo un impacto significativo en los niveles de ghrelina, independientemente de la ingesta de proteína. El PYY, que está asociado con la saciedad, fue un 9% menor en la frecuencia de comida alta.

Cuando nos enfocamos principalmente en los estudios a corto plazo(en días), incrementar el número de comidas parece tener efectos beneficiosos en el control del apetito. Sin embargo, la mayor parte de estos resultados no han sido apoyados por estudios a más largo plazo. Por lo tanto, la recomendación global de incrementar la frecuencia de comidas para disminuir el hambre no se basa en el peso de la evidencia.

POBLACIONES ATLÉTICAS

Esta sección del documento de la ISSN era básicamente una reiteración de los resultados de 3 estudios discutidos anteriormente, en un intento de enfatizar el punto de que más es potencialmente mejor cuando se trata de la frecuencia de comidas. En respuesta, voy a revisar brevemente mis argumentos con la aplicabilidad de estos datos. El estudio “Deutz y otros”fue un estudio retrospectivo correlacional , no una intervención controlada capaz de demostrar una relación de causalidad [4]. El estudio de “Lwao y otros” en boxeadores usó un protocolo que fue artificialmente bajo en el total de calorías e irrealistamente bajo en la ingesta de proteína comparado con lo que los atletas suelen consumir [5]. El diseño del estudio de “Benardot y otros” no igualó la energía y los macronutrientes totales entre grupos, así que no es sorprendente que el mayor rendimiento y ganancia de masa muscular ocurriera en el grupo que tuvo más combustible [6]. Además de las limitaciones cruciales de estos estudios, la investigación con resultados contrarios (y de igual o mejor calidad de diseño) no se encuentra en el escrito de la ISSN [7-9].

Los autores llegan a afirmar que los datos sobre los hábitos alimenticios de los deportistas de competición (principalmente en deportes de resistencia) muestran un rango de comidas de 5-10 por día. Ellos sugieren que esto es lo óptimo porque permite a los atletas consumir un patrón alimenticio aceptado culturalmente además de realizar comidas próximas al entrenamiento. En respuesta a esto, yo diría que este rango de comidas está muy bien para esta población en concreto. Pero, también digo que la demanda energética de los atletas de competición en deportes de resistencia puede ser de 2 a 4 veces mayor que la de un individuo recreativamente activo (que constituye la mayor parte de la población adulta sedentaria). Por lo tanto, la aplicación de la frecuencia de comidas de los deportistas de competición a las poblaciones menos activas es innecesario y poco práctico. En mi práctica privada, he visto a atletas recreativos tener éxito a largo plazo con tan solo 2 comidas por día. El rango más común de frecuencia alimentaria que he observado con éxito a largo plazo en clientes físicamente activos es bastante amplio (3-6 comidas al día). Que ciertas personas elijan el extremo superior o inferior de ese rango se basa únicamente en preferencias y tolerancias personales.

REDUCIENDO LAS COSAS: LAS DECLARACIONES DE POSICIÓN

Se debe dar crédito a la ISSN por destacar preventivamente que la investigación sobre los efectos fisiológicos y morfológicos de la frecuencia de comidas en las poblaciones físicamente activas y deportivas es escasa. Ellos, de manera responsable, afirmaron que esto evita que se puedan establecer conclusiones definitivas. Las siguientes declaraciones son las que componen la posición de la ISSN sobre la frecuencia alimentaria, las cuales voy a seguir con mis comentarios y mi conclusión.

1. El aumento de frecuencia en las comidas no parece cambiar favorablemente la composición corporal en poblaciones sedentarias.
2. Si los niveles de proteína son adecuados, incrementar la frecuencia de comidas durante periodos hipoenergeticos puede preservar la LBM en poblaciones atléticas.
3. Incrementando la frecuencia de comidas parece existir un efecto positivo en los marcadores sanguíneos de salud, particularmente el colesterol LDL, colesterol total e insulina.
4. Incrementar la frecuencia de comidas no parece mejorar significativamente la termogénesis inducida por la dieta, ni afectar al gasto total energético o tasa metabólica en reposo.
5. El aumento de la frecuencia alimentaria parece ayudar a reducir el hambre y mejorar el control del

Al examinar los puntos anteriores, los puntos 1 y 4 tienen una base de investigación adecuadamente diseñada, cohesiva y sustentada detrás de ellos. Por lo tanto, poseen la base de rigor más fuerte de todas. El punto número 3 se encuentra justo en la raya, ya que es un área particularmente compleja y delicada, con muchos datos contradictorios. Es una corazonada mía, pero diría que los efectos diferenciales de varias frecuencias alimentarias disminuirían enormemente en presencia de un programa formal de ejercicio. Una vez más, el potencial impacto profundo del entrenamiento que le falta a la investigación actual sobre la frecuencia alimentaria deja grandes interrogantes sin respuesta. Los puntos 2 y 5 cuentan con el menor apoyo científico, y el mayor apoyo de la fe y el partidismo por parte de la ISSN.

PARA TERMINAR

Yo le aconsejaría a todos los que tengan suficiente motivación, a profundizar en las referencias y cuestionar las conclusiones de todas las partes involucradas. Está claro que las declaraciones de posición de organizaciones con autoridad están lejos de ser completamente exactas, perfectas y libres de prejuicios. Con esto dicho, la ISSN ofrece un montón de “alimento” para el pensamiento. De nuevo, lea el texto completo de su declaración con el fin de obtener el máximo provecho de mi critica del mismo[2]. La investigación de la frecuencia alimentaria cada vez es mayor, por lo que es seguro predecir que en los próximos años, diseños más relevantes reducirán la brecha entre preguntas y respuestas. Algo en lo que sinceramente puedo estar de acuerdo con la ISSN es su cita de cierre en su declaración: “Sin embargo, estudios de investigación mejor diseñados, que involucren varias frecuencias de comidas, enfocadas sobretodo en poblaciones físicamente activas y atletas están garantizados”.